2013年至2015年廣東參保群眾的大病報銷比例普遍提高12個百分點，高于全國平均水平。

    廣東大病保險實施辦法正在征求意見中，意見除了繼續大幅提高報銷限額外，還要求在2016年底前，廣東各地進一步調整完善大病保險制度。廣東是開展大病保險業務最早的省份之一，多個地市大病保險項目的首個協議期于2015年底屆滿。近期，清遠、揭陽、潮州、韶關、云浮和肇慶等6個地市已順利推進了新一輪大病保險招投標工作。

    近期，廣東保險的健康險論壇上，參與大病保險的代表對于大病保險實際運行中出現的問題也進行了深入的探討。政府機構則表示，商保機構應當發揮專業優勢，而保險機構則呼吁建立風險分擔機制。

    3年大病保險待遇支出35億元

    “廣東大病保險經過三年多的運行，大病保險工作取得了一定成效，提高了居民的保障水平，減輕患者的負擔。2013年至2015年居民大病保險待遇支出35億元。參保群眾的大病報銷比例普遍提高12個百分點，高于全國平均水平。”廣東省人力資源和社會保障廳醫保處副處長張艷純表示。

    南都記者了解到，多個地市大病保險項目的首個協議期于2015年底屆滿。廣東順利完成2016年度新一輪大病保險招投標工作。截至5月23日，清遠、揭陽、潮州、韶關、云浮和肇慶等6個地市已順利推進了新一輪大病保險招投標工作。

    廣東保監局相關人士稱，從招投標情況看，各地政府進一步落實了大病保險政策要求，各保險公司競爭秩序良好，大病保險工作繼續朝著良性健康的方向發展。

    值得關注的是，近期廣東省保險行業協會召開健康保險發展與服務研討會，會上對廣東大病保險也進行了詳細的分析和探討。人保財險廣東省分公司副總經理李振平表示，2012年以來人保積極承辦城鄉居民大病保險，保障規模及保障人數均處于全省乃至全國領先水平。

    他表示，2015年，人保財險廣東分公司共承辦大病保險和補充醫療保險項目13個，實現保費收入10億元，綜合賠付率104.15%，綜合成本率108.54%。其中，在已公開招標大病保險項目的19個地市中，公司中標承保8個，分別是云浮、揭陽、潮州、梅州、清遠、惠州、佛山、茂名，大病保險覆蓋人數達3180萬，提供保險金額超6.2萬億元，保費收 入8億 元 ，綜 合 賠 付 率98.4%，綜合成本率102.7%，已賠付21萬人次。

    中國人壽廣東省分公司副總經理鄒林稱，中國人壽廣東省分公司自2014年以來先后承保了韶關、江門、汕頭、河源、陽江、廣州六個大病保險項目。

    政府：商保公司沒有達到精細化管理

    廣東省人力資源和社會保障廳醫保處副處長張艷純對于大病保險提出了問題探討。

    她在介紹廣東大病保險存在的問題時稱，“商保公司保盈不保虧的經營方式可能會影響到大病保險制度的可持續發展。部分商保公司在競標和履約方面應該有所規范，部分商保公司投保時運用低價投保策略，一旦取得承辦資格之后，為了節約管理成本，出現管理不到位，惜賠和拖賠甚至拒賠的現象。”

    “商保機構承辦管理有待規范。目前商業保險公司派出1294人參與大病保險服務管理。但是派出工作人員普遍存在學歷層次偏低，專業水平有限等問題。保險公司沒有達到精細化管理的要求。此外，商業保險公司人員流動性相對較大，一定程度上影響了大病保險經辦的效率。”

    張艷純稱，商業保險機構專業優勢尚未充分發揮。“目前商業保險機構派出的人員只是滿足醫療機構經辦力量不足的方面，而保險機構精算、監管和信息化等優勢沒有發揮出來。”

    張艷純對于商保公司在經營大病保險的管理成本方面提出了問題探討。“政府在大病保險引入市場機制，是想運用市場資源的優勢提高項目效率。市場管理運作成本應當低于政府自己經辦的成本。我們統計下來，商保公司的運營管理成本大約占大病醫保10%左右。甚至一些市區的商保公司采取人海戰術，經辦大病保險的人員的費用都是從大病保險這里列支，導致運營成本高達15%以上。”

    險企：部分項目虧損分擔比例過高

    “償二代”引導行業回歸風險保障的本質，優化業務結構，大力發展長期保障型業務，擴大有效的供給，推動大病保險等廣大老百姓所需要的產品和服務。在承辦大病保險和補充醫療保險項目中，保險公司也遇到一些新問題。

    廣東保險公司高層稱，政府相關部門的資源向商業保險公司開放或共享不到位，部分地區仍不愿提供醫療費用數據或者無法有效提取，造成商業保險公司難以準確測算和厘定保費費率。

    人保財險廣東省分公司副總經理李振平也表示，部分大病保險項目定價偏低、虧損分擔比例過高，商業保險公司難以實現“保本微利”。

    李振平表示，經過三年經營，政府相關部門和保險公司都積累了一定數據，在費率測算上已有了基礎。但個別項目仍存在定價明顯偏低、低估甚至不考慮醫療費用年度自然增長率等情況，導致商業保險公司經營虧損的可能性大大增加。另外，政策性虧損是由于基本醫療或大病保險政策調整導致的虧損，是商業保險公司無法控制的。但相當一部分項目要求商業保險公司承擔5成以上的政策性虧損，分攤比例過高。上述因素導致商業保險公司難以實現“保本微利”。

    他建議，建立科學的定價標準和合理的風險分擔機制。科學的定價、合理的籌資標準，是保證大病 保險財務可持續性的關鍵；而合理的風險分擔機制，是保證大病保險制度可持續性的關鍵。建議各地政府結合當地大病保險保障水平、醫療費用自然增長情況等要素，合理確定大病保險的籌資標準。因基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，建議應主要由基本醫保基金承擔。

  來源：南方都市報     作者：周亮